第三十六号の八様式（第六条関係）（Ａ４）
定期検査報告書 （防火設備）
（第一面）
建築基準法第 12 条第３項の規定により、定期検査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は 事実に相違ありません。
特定行政庁 様
平成 年 月 日
報告者氏名 印 検査者氏名 印 【１．所有者】
【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】
【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【ホ．電話番号】 【２．管理者】
【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】
【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【ホ．電話番号】 【３．報告対象建築物】 【イ．所在地】
【ロ．名称のフリガナ】 【ハ．名称】
【ニ．用途】
【４．検査による指摘の概要】
□要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし
※受付欄 ※特記欄 ※整理番号欄
（第二面） 防火設備の状況等
【１．建築物の概要】
【イ．階数】 地上 階 地下 階 【ロ．建築面積】 ㎡
【ハ．延べ面積】 ㎡ 【２．確認済証交付年月日等】
【イ．確認済証交付年月日】 昭和・平成 年 月 日 第 号 【ロ．確認済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関（ ） 【ハ．検査済証交付年月日】 昭和・平成 年 月 日 第 号 【ニ．検査済証交付者】 □建築主事 □指定確認検査機関（ ） 【３．検査日等】
【イ．今回の検査】 平成 年 月 日実施
【ロ．前回の検査】□実施（平成 年 月 日報告） □未実施 【ハ．前回の検査に関する書類の写し】□有 □無
【４．防火設備の検査者】 （代表となる検査者）
【イ．資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 防火設備検査員 第 号 【ロ．氏名のフリガナ】
【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】
（ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号 【ホ．郵便番号】
【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 （その他の検査者）
【イ．資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 防火設備検査員 第 号 【ロ．氏名のフリガナ】
【ハ．氏名】 【ニ．勤務先】
（ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号 【ホ．郵便番号】
【ヘ．所在地】 【ト．電話番号】 【５．防火設備の概要】
【イ．避難安全検証法等の適用】
【ロ．防火設備】
□防火扉（ 枚） □防火シャッター（ 枚） □耐火クロススクリーン（ 枚）□ドレンチャー（ 台） □その他（ 台）
【６．防火設備の検査の状況】
【イ．指摘の内容】 □要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし 【ロ．指摘の概要】
【ハ．改善予定の有無】□有（平成 年 月に改善予定） □無 【７．防火設備の不具合の発生状況】
【イ．不具合】 □有 □無 【ロ．不具合記録】□有 □無
（第三面） 防火設備に係る不具合の状況
不具合を把握した 年月
（注意）
１．各面共通関係
① ※印のある欄は記入しないでください。
② 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添 えてください。
２．第一面関係
① 報告者又は検査者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。 ② 検査者が２人以上のときは、代表となる検査者を検査者氏名欄に記入してください。
③ １欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者 氏名を、「ニ」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。
④ 第二面の６欄の「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入 れた場合においては、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マー クを入れてください。また、第二面の６欄の「イ」において、「既存不適格」のチェックボッ クスに「レ」マークを入れたときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボック スに「レ」マークを入れてください。
３．第二面関係
① この書類は、建築物ごとに、防火設備の概要及び当該防火設備の構造方法に係る検査結果につ いて作成してください。
② ２欄の「イ」及び「ロ」は、検査対象の防火設備を有する建築物に関する直前の確認について、 「ハ」及び「ニ」は、検査対象の防火設備を有する建築物に関する直前の完了検査について、 それぞれ記入してください。
③ ２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認 検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。
④ ３欄の「イ」は、検査が終了した年月日を記入し、「ロ」は、検査対象の防火設備に関する直 前の報告について記入して下さい。
⑤ ３欄の「ロ」は、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」 マークを入れてください。
⑥ ３欄の「ハ」は、前回の定期検査の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入して ください。
⑦ ４欄は、代表となる検査者並びに検査に係る防火設備に係る全ての検査者について記入してく ださい。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構 いません。
⑧ ４欄の「イ」は、検査者の有する資格について記入してください。検査者が防火設備検査員で ある場合は、防火設備検査員資格者証の交付番号を「防火設備検査員」の番号欄に記入してく ださい。
⑨ ４欄の「ニ」は、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、勤務 先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。
場合を含む。）の規定による特殊構造方法等認定、同法第68 条の25 第１項の規定による構 造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律（平成 10 年法律第100号）による改正 前の建築基準法第 38 条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に 報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要 を記入してください。
⑫ ５欄の「ロ」は、検査対象の防火設備について、チェックボックスに「レ」マークを入れてく ださい。また、防火扉、防火シャッター、耐火クロススクリーンについては、個々の扉又は カーテン部ごとにその枚数を計上し、その合計を記入してください。ドレンチャーについては、 散水ヘッドの合計の個数を記入してください。「その他」の場合は具体的な内容と台数を記入 してください。
⑬ ６欄の「イ」は、検査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」の チェックボックスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２ 項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」の チェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑭ ６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既 存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）は、「ロ」に指摘の概要を記 入してください。指摘の概要を記入する場合にあっては、当該防火設備が設置されている区画 の概要を明記してください。
⑮ ６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ（「既存不適 格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）、当該指摘を受けた項目について改 善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予 定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに 「レ」マークを入れてください。
⑯ 前回検査時以降に把握した火災時の防火設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その 他の劣化に起因するもの（以下「不具合」という。）について第三面の「不具合の概要」欄に 記入したときは、７欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具 合について記録が有るときは７欄の「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、 記録が無いときは７欄の「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。 また、第三面に記入された不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあ り、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には７欄の「ハ」の「実施済」のチェック ボックスに「レ」マークを入れ、第三面に記入された不具合のうち改善を行う予定があるもの がある場合には７欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予 定年月を記入し、改善の予定がない場合には７欄の「予定なし」のチェックボックスに「レ」 マークを入れてください。
⑰ 各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、８欄又は別紙に記載して添えてく ださい。
４．第三面関係
① 第三面は、前回検査時以降に把握した防火設備に係る不具合のうち第二面の６欄において指摘 されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回検査時以降 不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。
② 「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。
③ 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入し てください。不具合の概要を記入する場合にあっては、当該防火設備が設置されている区画の 概要を明記してください。
⑤ 「改善（予定）年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定が ある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してくださ い。
